Prof. Univ. Dr. Anamaria Ciubară, medic primar psihiatru. Tulburările bipolare. Criteriile de diagnostic

Tulburările bipolare sunt tulburări afective ce constau în succesiunea, de-a lungul evoluției, a episoadelor depresive majore, episoadelor maniacale, hipomaniacale și mixte, în funcție de alăturarea acestor episoade distingându-se mai multe forme. Tulburarea bipolară I este caracterizată prin apariția unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte, la care se adaugă sau nu episoade depresive majore, hipomaniacale. Tulburarea bipolară II constă în apariția unuia sau a mai multor episoade depresive majore și cel puțin a unui episod hipomaniacal.

Aretaeus din Cappadocia a descris episodul maniacal într-un mod asemănător cu ceea ce știm noi astăzi și a sesizat legătura între simptomele melancolice și maniacale care survin ciclic. Jean Falret (1854) a descris tulburarea afectivă sub denumirea de folie circulaire, iar Jules Baillarger (1880) a denumit-o folie à double forme Emil Kraepelin a încadrat în 1917 toate formele de tulburări afective pe care le-a descris până atunci (mania, melancolia, depresia recurentă ș.a.) într-o singură entitate clinică, cu același substrat etiopatogenic (genetic), denumită  „psihoză maniaco-depresivă”. Pe lângă această tulburare de natură endogenă, el a mai identificat și alte tulburări afective de origine exogenă ce pot surveni cu ocazia unor evenimente neplăcute de viață.

Ratele de prevalență pentru tulburările bipolare sunt următoarele: tulburarea bipolară I – 0,4-1,6%; tulburarea bipolară II < 1%. Media de vârstă la care are loc debutul tulburărilor bipolare este între 20 și 30 de ani.

Factorii genetici au un rol stabilit, dar neelucidat în totalitate în transmiterea tulburărilor bipolare.

Astfel:

• riscul de transmitere a tulburării afective bipolare într-o familie în care un membru prezintă boala este de 3-8%, în timp ce la depresie este de 2-3%;
• rata de concordanță pentru gemenii monozigoți în tulburarea afectivă bipolară este 2-4 ori mai mare decât la gemenii dizigoți;
• studiile pe copiii adoptați proveniți din familii în care un membru prezintă boala au indicat o creștere de trei ori a incidenței pentru tulburarea afectivă bipolara și de două ori pentru cea monopolară.

Aspecte psihodinamice ale episodului maniacal

Karl Abraham a interpretat starea maniacală ca fiind o reacție la depresia cauzată de un obiect pierdut și, ca urmare, are loc o împăcare între Eu și Supra-Eu; astfel, criticismul asupra propriei persoane este înlocuit cu o stare euforică de satisfacție de sine.

Melanie Klein a văzut mania tot ca o reacție la depresie, de această dată depresia fiind consecința anxietății intense provocate de distrugerea obiectului iubit prin agresiunea proprie. Mecanismele de apărare maniace ar controla astfel obiectul rău, periculos și l-ar salva pe cel bun.

Din punct de vedere etiopatogenic, în tulburarea bipolară I, transmiterea este fie autozomal dominantă, fie X-linkată. Dacă la început s-a crezut că în cazul depresiei există un deficit de serotonină, noradrenalina sau ambele, iar în cazul maniei există un deficit de noradrenalină și un exces de serotonină, la ora actuală se crede că există o serie de disfuncționalități complexe ce implică mai mulți neuromediatori.

Psihopatologic, sindromul maniacal se manifestă prin tulburări ale afectivității: expansivitate, stare de euforie, iritabilitate, tulburări psihomotorii – activitate psihomotorie crescută, cu implicare în multiple activități, dar fără o finalizare, senzație de euforie, omnipotență. Forma extremă de agitație psihomotorie poartă numele de furor maniacal și poate duce la acte cu implicații medico-legale.

Tot în cadrul tulburărilor psihomotorii întâlnim și comportament impulsiv, dezinhibat, intruziv, exprimat prin implicarea în anumite activități cu consecințe neplăcute (cheltuieli pe care nu le poate onora, generozitate inadecvată posibilităților materiale, jocuri de noroc, comportament dezinhibat sexual, aspect exterior excentric prin îmbrăcăminte în culori vii, fardare excesivă), intruziune în relațiile cu cei din jur care poate conduce la diverse conflicte; fuga de idei – accelerarea ritmului ideativ în care asocierea se face la întâmplare, după asonanță, ritm; în forma exacerbată se poate ajunge la incoerență ideativă, vorbire accelerată, cu voce tare.

Sindromul maniacal se manifestă și prin tulburări cognitive:  atenția este deficitară, bolnavul este atras permanent de stimuli nerelevanți; se pot întâlni fenomene de mentism (desfășurare rapidă de idei și reprezentări), idei de grandoare (stimă de sine, încredere în posibilitățile proprii, optimism), și/sau idei delirante congruente cu dispoziția: idei delirante de frumusețe fizică, idei delirante de talent într-un anumit domeniu, idei delirante de inovație, idei delirante de bogăție, idei delirante de identitate cu o persoană faimoasă, idei delirante de relaționare cu o persoană importantă (figură publică, Dumnezeu), idei delirante de relație și de persecuție în baza faptului că ceilalți îl urmăresc pentru calitățile lui excepționale, sau incongruente cu dispoziția.

Nu în ultimul rând pot să apară tulburări vegetative cum ar fi hiposomnia – bolnavul are o nevoie de somn scăzută și în ciuda puținelor ore de somn se simte energic. Scade în greutate deși apetitul este normal sau crescut, apetitul sexual este crescut și poate avea consecințe dezastruoase (divorț, acte cu caracter penal). În episoadele cu simptome psihotice se pot întâlni halucinații, cel mai adesea auditive și vizuale, congruente sau incongruente cu dispoziția.

Diagnosticul tulburării bipolare I și II se stabilește urmărind anamneza (antecedente, istoric – episoade maniacale, mixte, depresive, hipomaniacale), examenul fizic nu prezintă modificări specifice tulburării bipolare I sau II, examenul psihiatric (episodul actual – episod maniacal,  mixt, depresiv, hipomaniacal), scalele de evaluare a episodului cel mai recent (depresiv, maniacal) – YMRS (manie), HAM-D, MADRS (depresie).

Conform DSM au fost stabilite următoarele criterii de diagnostic pentru sindromul maniacal:

1. perioadă distinctă de dispoziție crescută, expansivă, persistentă, care durează cel puțin o săptămână;
2. în timpul perioadei de perturbare a dispoziției, trei sau mai multe simptome au persistat și au fost prezente într-un grad semnificativ;
3. simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt;
4. perturbarea de dispoziție este suficient de severă pentru a cauza o deteriorare semnificativă în funcționarea profesională, în activitățile uzuale sau în relațiile cu alții, ori să necesite spitalizare pentru a preveni vătămarea proprie sau a altora;
5. simptomele nu sunt urmarea efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (drog, medicament) ori a unei condiții medicale generale (de ex. hipotiroidismul).

În timpul perioadei de perturbare a dispoziției, trei sau mai multe din următoarele simptome au persistat (patru, dacă dispoziția este numai de iritabilitate) și au fost prezente într-un grad semnificativ:

• stimă de sine exagerată sau grandoare;
• scăderea necesității de somn;
• mai locvace decât în mod uzual sau se simte presat sa vorbească continuu;
• fuga de idei sau experiența subiectivă că gândurile sunt exagerate;
• distractibilitate;
• creșterea activității orientate spre un scop (fie în societate, la serviciu sau la școală, ori din punct de vedere sexual), ori agitație psihomotorie;
• implicare excesivă în activități plăcute care au un înalt potențial de consecințe nedorite (de ex. angajarea în cumpărături excesive, indiscreții sexuale ori investiții în afaceri nesăbuite).

Criteriile de diagnostic pentru episodul mixt

• Sunt satisfăcute criteriile, atât pentru episodul maniacal, cât și pentru episodul depresiv major (cu excepția duratei) aproape în fiecare zi, în cursul unei perioade de cel puțin o săptămână.
• Perturbarea afectivă este suficient de severă pentru a cauza o deteriorare semnificativă în funcționarea profesională sau în activitățile sociale uzuale, ori în relațiile cu alții, sau pentru a necesita spitalizare spre a preveni vătămarea lor sau a altora, ori există elemente psihotice.
• Simptomele nu sunt urmarea efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (de ex. un drog, medicament) ori a unei condiții medicale generale.

Criteriile de diagnostic pentru un episod hipomaniacal

• O perioadă distinctă de dispoziție crescută, expansivă sau iritabilă persistentă, care durează cel puțin 4 zile, și care este net diferită de dispoziția depresivă uzuală.
• În cursul perioadei de perturbare afectivă au persistat trei sau mai multe, sau patru dacă dispoziția a fost iritabilă, din simptomele episodului maniacal și au fost prezente într-un grad semnificativ.
• Episodul este asociat cu o modificare fără echivoc în activitate care nu este caracteristică persoanei atunci când nu prezintă simptome.
• Perturbarea dispoziției și modificarea în funcționare sunt observabile de către alții.
• Episodul nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativă în funcționarea socială și profesională, ori pentru a necesita spitalizare, și nu există elemente psihotice.
• Simptomele nu sunt urmarea efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (de ex. drog, medicament) ori a unei condiții medicale generale.

Criterii de diagnostic tulburarea bipolară I, episod maniacal unic

• Prezența unui singur episod maniacal și a nici unui fel de episoade depresive în trecut.
• Episodul maniacal nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectivă și nu este suprapus peste schizofrenie, tulburare schizofreniformă, tulburare delirantă sau tulburare psihotică fără altă specificație.

Criterii de diagnostic tulburarea bipolară I, cel mai recent episod hipomaniacal

• Actualmente (sau cel mai recent) există un episod hipomaniacal.
• Anterior a existat cel puțin un episod maniacal ori un episod mixt.
• Simptomele afective cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional, ori în alte domenii importante de funcționare.
• Episoadele afective de la criteriile A și B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectivă și nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburare schizofreniformă, tulburare delirantă sau tulburare psihotică fără altă specificație.

Criterii de diagnostic tulburarea bipolară I, cel mai recent episod maniacal

• Actualmente (sau cel mai recent) există un episod maniacal.
• Anterior a existat cel puțin un episod depresiv major, un episod maniacal ori un episod mixt.
• Episoadele afective de la criteriile A și B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectivă și nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburare schizofreniformă, tulburare delirantă sau tulburare psihotică fără altă specificație.

Criterii de diagnostic tulburarea bipolară I, cel mai recent episod mixt

• Actualmente (sau cel mai recent) există un episod mixt.
• Anterior a existat cel puțin un episod depresiv major, un episod maniacal ori un episod mixt.
• Episoadele afective de la criteriile A și B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectivă și nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniformă, tulburarea delirantă sau tulburarea psihotică fără altă specificație.

Criterii de diagnostic tulburarea bipolară I, cel mai recent episod depresiv:

• Actualmente (sau cel mai recent) în episod depresiv major.
• Anterior a existat cel puțin un episod maniacal sau un episod mixt.
• Episoadele afective de la criteriile A și B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectivă și nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniformă, tulburarea delirantă sau tulburarea psihotică fără altă specificație.

Criterii de diagnostic tulburarea bipolară II, cel mai recent episod nespecificat

• Criteriile, cu excepția duratei, sunt satisfăcute actualmente (ori au fost foarte recent) pentru un episod maniacal, hipomaniacal, mixt ori depresiv major.
• Anterior a existat cel puțin un episod maniacal ori mixt.
• Simptomele afective cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii de funcționare.
• Simptomele afective de la criteriile A și B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectivă și nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburare schizofreniformă, tulburare delirantă sau tulburare psihotică fără altă specificație.
• Simptomele afective de la criteriile A și B nu sunt urmarea efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (de ex. un drog de abuz, un medicament, ori alt tratament) ori a unei condiții medicale generale (de ex. hipotiroidismul).

Tulburarea bipolară I este o tulburare recurentă (mai mult de 90% dintre indivizii care au un singur episod maniacal vor ajunge să aibă și alte episoade în viitor) [13]. Numărul episoadelor (atât maniacale, cât și depresive) pe toată durata vieții tinde să fie mai mare pentru tulburarea bipolară I în comparație cu tulburarea depresivă majoră recurentă. Tulburarea bipolară I se poate complica cu abuzul de substanțe, sau poate conduce la exitus prin suicid sau parasuicid. Deși majoritatea indivizilor cu tulburare bipolară I revin la nivelul anterior de funcționare între episoade, totuși, un procent de 20-30% prezintă dificultăți sociale și interpersonale importante. Prognosticul este nefavorabil în condițiile existenței unei ciclări rapide a episoadelor sau a episoadelor cu simptome psihotice incongruente cu dispoziția.

În cazul tulburării bipolare II evoluția bolii este recurentă, numărul episoadelor depresive sau hipomaniacale fiind mai mare decât în cazul tulburării depresive majore. Patternul de tulburare bipolară II cu „ciclare rapidă” este asociat cu un prognostic rău. De obicei, funcționarea socioprofesională între episoade este bună, în 15% din cazuri se întâlnesc dificultăți interpersonale și sociale. Dacă un episod maniacal sau mixt apare în cursul tulburării bipolare II, diagnosticul este schimbat în cel de tulburare bipolară I. În 5-15% din cazuri, indivizii cu tulburare bipolară II vor dezvolta un episod maniacal după 5 ani de la debut.

Articol publicat și în Revista Galenus